Саркома Капоши

Саркома Капоши представляет собой опухолевое заболевание с преимущественным поражением кожи, характеризующееся генерализованным новообразованием кровеносных сосудов и расширением капилляров, образующих многочисленные полости разной формы и величины, выстланные набухшим эндотелием.

Эпидемиология

Достоверные данные не найдены.
Классификация
Выделяют 4 типа саркомы Капоши:
• классический(спорадический, европейский);
• эндемический (африканский; встречается в странах Экваториальной Африки);
• эпидемический (возникает у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита);
• иммуносупрессивный.
По течению различают острую, подострую и хроническую формы. Необходимо отметить условность деления саркомы Капоши по формам течения, поскольку подострая форма при адекватной терапии может переходить в хроническую, а хроническая при нерациональном лечении приобретает черты, характерные для подострой. Тем не менее выделение отдельных типов заболевания и форм течения представляется целесообразным, поскольку патогенез, клиническая картина, активность патологического процесса, а также прогноз для жизни в каждом случае различны.

Этиология

Саркома Капоши относится к полиэтиологичным заболеваниям, но точные данные о причинах ее развития отсутствуют.

Патогенез

Существует немало теорий патогенеза саркомы Ка-поши, многие из которых представляют лишь исторический интерес. В настоящее время считается, что ведущими патогенетическими факторами служат наличие вирусной инфекции, нарушение иммунитета и неоваскуляризация за счет пролиферации эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов.
Установлена связь между развитием саркомы Капоши и инфекцией, вызываемой HHV-8. Кроме того, при эпидемическом типе саркомы Капоши у больных находят HTLV-III, а при эндемическом — ЦМВ. Однако ни HTLV-III, ни ЦМВ, ни HHV-8 не служат непосредственной причиной аномального роста клеток при саркоме Капоши. Длительная персистенция указанных вирусов в организме может приводить к развитию вторичного иммунодефицита, однако пока неясно, служит ли снижение иммунитета фактором, способствующим реактивации вирусов.
Персистенция вирусной инфекции в организме больных саркомой Капоши сопровождается абсолютным или относительным снижением числа Т-хелперов и в меньшей степени Т-супрессоров, что приводит к изменению соотношения между ними. Наряду с угнетением Т-клеточного звена иммунитета уменьшается продукция интерферонов альфа и гамма, в то время как уровень В-лимфоцитов, напротив, повышается.
Иммуносупрессивный тип саркомы Капоши развивается на фоне иммуносупрессивной терапии при хронических системных заболеваниях (истинная пузырчатка, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.), в т.ч. после операций по пересадке различных органов и тканей. В последнем случае развитие саркомы Капоши обусловлено не только иммуносупрессивной терапией, но и постоянной антигенной стимуляцией.
На фоне нарушенного иммунитета под влиянием вирусов, обладающих онкогенным действием, происходит ингибирование апоптоза эндотелиальных клеток и усиление процессов ангиогенеза и неоваскуляризации; образующиеся новые сосуды составляют основу саркомы Капоши.

Клинические признаки и симптомы болезни

Классический тип саркомы Капоши возникает преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста. Клиническая картина характеризуется наличием пятен, узелков, инфильтративных бляшек и опухолей.
В большинстве случаев процесс начинается с появления пятен или узелков, могут наблюдаться кровоизлияния. Первоначально очаги поражения чаще располагаются на коже дистальных отделов тыльной поверхности стоп, подошвах, пе-реднебоковой поверхности голеностопных суставов и голеней. В более редких случаях участки поражения локализуются на тыльной поверхности кистей. Иногда первые очаги поражения появляются на ушных раковинах, щеках, коже лба, кончика носа, подбородка, на туловище, половых органах, слизистых оболочках полости рта. У большинства больных очаги с самого начала множественные и симметричные.
Инфильтративные бляшки округлой, овальной или полициклической формы могут достигать размера ладони и более. В отличие от узелков и пятен, поверхность которых, как правило, гладкая, на поверхности бляшек нередко отмечаются папиломатозные разрастания.
Опухоли, определяющиеся на фоне неизмененной кожи, имеют полушаровидную форму и могут достигать 0,5—2 см и более в диаметре.
Одним из частых симптомов служат отеки плотноэластической консистенции, которые в большинстве случаев локализуются на нижних конечностях. Обычно они возникают после появления пятен или узелков, однако иногда предшествуют появлению этих элементов и в течение определенного времени служат единственным симптомом саркомы Капоши.
Цвет очагов варьирует от красновато-синюшного до темно-бурого. Очаги поражения имеют четкие границы, при пальпации безболезненны. Зуд не характерен.
В зависимости от остроты процесса длительность заболевания может составлять от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Для острого течения характерны бурное начало, ранняя генерализация процесса, неуклонное прогрессирование и смертельный исход в течение первого года заболевания. При подострой форме клинические проявления менее выражены, процесс прогрессирует несколько медленнее и в отсутствие адекватной терапии заканчивается смертью больного в среднем через 3 года. При своевременно поставленном диагнозе и рациональном лечении можно добиться перевода заболевания в хроническую форму.
При острой и подострой формах саркомы Капоши наряду с пятнистыми, узелковыми, инфильтративными очагами поражения формируется множество опухолевых образований различного размера. Опухоли имеют тенденцию к сравнительно быстрому изъязвлению.
В результате распада опухолей появляются глубокие язвы неправильной формы с вывороченными краями синюшно-багрового цвета и бугристым кровянисто-гангренозным дном. Язвенный детрит всасывается, вызывает интоксикацию организма и повышение температуры тела. Язвы отличает резкая, мучительная болезненность, которая не характерна для других клинических проявлений саркомы Капоши.
Распад участков поражения на коже при острой и подострой формах саркомы Капоши сопровождается вовлечением в процесс слизистых оболочек, лимфатических узлов, внутренних органов (чаще ЖКТ и легких), а также костей (чаще при инфильтративных поражениях кожи). Обычно поражение внутренних органов характеризуется незначительной выраженностью клинических проявлений или бессимптомным течением.
Хронической форме саркомы Капоши свойственны медленное прогрессирование, ограниченный характер поражения и длительное течение (в среднем 10 лет, иногда до 15—20 и более лет). Манифестация заболевания с хронической формой характеризуется наименьшей выраженностью симптомов, лучшей ответной реакцией на лечение и наиболее благоприятным прогнозом.
В настоящее время типичная клиническая картина классической саркомы Капоши претерпевает определенный патоморфоз. Первые признаки заболевания более чем в 1/3 случаев приходятся на возраст менее 50 лет. Все чаще встречаются варианты с атипичной локализацией первоначальных очагов и необычным характером поражения. Более чем у 10% больных первым проявлением заболевания служат отеки, отмечается одновременное поражение кожи и слизистых оболочек, а также бессимптомный характер течения. Иногда хроническая саркома Капоши начинает быстро прогрессировать с развитием выраженных отеков, появлением множественных инфильтратов, бляшек и опухолей, поражением слизистых оболочек, т.е. приобретает черты, свойственные подострой форме. Наряду с этим отмечаются атипичные формы заболевания (буллезная, гипертрофическая).
Эпидемический тип саркомы Капоши отличается более злокачественным течением и характеризуется появлением множественных очагов поражения на коже, а также вовлечением в патологический процесс лимфатических узлов и внутренних органов.
При саркоме Капоши, ассоциированной со СПИДом, участки поражения чаще локализуются в области головы, шеи, проксимальных участков верхних конечностей, верхних отделов туловища, слизистых оболочек, наружных половых органов и анальной области. Нижние конечности поражаются редко. Эпидемическая саркома Капоши является своеобразным маркером СПИДа, частота развития опухолей при котором составляет более 30%.
В 10—15% случаев данный тип саркомы Капоши протекает только с поражением лимфатических узлов. Примерно у 5% больных поражаются только внутренние органы.
Иммуносупрессивный тип саркомы Капоши отличается злокачественным течением. Внезапное начало заболевания, появление отдельных или множественных пятнисто-узелковых элементов (быстро превращающихся в опухоли), частое поражение внутренних органов, быстрое прогрессирование сближают данный тип с острой и подострой формами классической саркомы Капоши. Эти особенности наиболее характерны для саркомы, развивающейся у больных, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации различных органов. Иммуно-супрессивный тип саркомы Капоши, формирующийся на фоне длительного приема иммунодепрессантов при хронических системных заболеваниях, отличается сравнительно более доброкачественным течением. Первые признаки саркомы Капоши развиваются у данной категории больных спустя 3—4 года и более после начала лечения. Пятнисто-узелковые элементы могут не трансформироваться в опухоли в течение нескольких лет; кроме того, не всегда поражаются слизистые оболочки и внутренние органы. Как правило, смерть наступает от осложнений основного заболевания, а не от саркомы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика саркомы Капоши основывается на характерной клинической картине и результатах гистологического исследования биоптатов кожи или слизистой оболочки. Всем больным саркомой Капоши независимо от ее типа проводят твердофазный ИФА (для исключения ВИЧ-инфекции), а при сомнительных результатах гистологического исследования — ПЦР (с целью выявления маркеров HHV-8, имеющихся при любом типе саркомы Капоши).
При наличии инфильтративных очагов осуществляется рентгенологическое исследование для исключения поражения костной ткани.
Как уже указывалось, при острой и подострой формах классической саркомы Капоши, характеризующихся генерализацией процесса, а также при эпидемическом и иммуносупрессивном типах данного заболевания нередко поражаются лимфатические узлы и внутренние органы (особенно часто ЖКТ и легкие). При наличии лимфаденопатии проводится УЗИ и биопсия лимфатических узлов, при поражении ЖКТ — УЗИ органов брюшной полости, эндоскопия и биопсия. В случае вовлечения в процесс легких рекомендовано рентгенологическое исследование органов грудной клетки, бронхоскопия и биопсия.

Дифференциальный диагноз заболевания

Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми заболеваниями, характеризующимися образованием пятнисто-узелковых и других элементов, аналогичных таковым при саркоме Капоши.
Наиболее часто саркому Капоши дифференцируют с идиопатической множественной геморрагической саркомой (телеангиэктатической псевдосаркомой Капоши), в основе патогенеза которой лежит не опухолевый процесс, а компенсаторная пролиферация сосудов на фоне венозной недостаточности нижних конечностей. При данном заболевании имеются все признаки застойного дерматита.
Псевдосаркома Стюарта—Блюфарба проявляется уже в подростковом возрасте. Процесс, как правило, асимметричный; узелковые и пятнистые элементы располагаются чаще на одной из нижних конечностей. Морфологической основой заболевания служат артериовенозные анастомозы, определяемые при ангиографии.
При внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии (псевдоан-гиосаркоме Массона) очаги поражения располагаются в области пальцев. В основе заболевания лежит пролиферация эн-дотелиоцитов расширенных тромбированных сосудов.
Для бактериального ангиоматоза характерна пролиферация утолщенных эн-дотелиальных клеток сосудов. При этом веретенообразные клетки, свойственные саркоме Капоши, отсутствуют.
В некоторых случаях саркому Капоши приходится дифференцировать с пигментной и другими формами красного плоского лишая, с фиксированной лекарственной эритемой, лейомиомой, лейомиосаркомой, гемангиоперицитомой, меланомой, саркоидозом (болезнью Бенье— Бека—Шауманна) и другими заболеваниями. Решающее значение имеют результаты гистологического исследования.

Лечение

Ни один из современных способов лечения не позволяет полностью подавить пролиферацию сосудов; удается добиться лишь временной ремиссии.
Саркома Капоши характеризуется образованием множественных очагов поражения и нередко носит системный характер, поэтому хирургическое лечение используется редко. Иногда к нему прибегают для иссечения отдельных опухолевых элементов.
Базисными препаратами при лечении саркомы Капоши служат цитостатики и цитокины.
При хронической форме саркомы Ка-поши в период обострения процесса применяют цитостатики:

Винбластин в/в 10 мг/сут 1 р/нед,
на курс 4—5 инъекций или Винкристин в/в 0,5—1 мг/сут
1 р/нед, на курс 4—5 инъекций или Проспидия хлорид в/м 100 мг/сут
1 р/сут, на курс 3,0 г или Циклофосфамид в/м 200 мг/сут
1 р/сут, на курс 5,0—6,0 г
+

Дексаметазон внутрь 1,5—2,5 мг/сут в 2 приема (утром и днем) на время терапии цитостатиками или Преднизолон внутрь 15—25 мг/сут в 2 приема (утром и днем) на время терапии цитостатиками или Триамцинолон внутрь 12—20 мг/сут в 2 приема (утром и днем) на время терапии цитостатиками. Монотерапия ГКП неэффективна. Их применяют для уменьшения риска развития побочных эффектов, связанных с использованием цитостатиков. В течение года обычно проводят 2 курса терапии ци-тостатиками, как правило, с интервалом 5—6 мес.
Для повышения эффективности терапии цитостатиками и снижения частоты развития побочных эффектов одновременно с ней или в интервалах между курсами назначают один из препаратов интерферона:

   Интерферон альфа в/м 3 млн МЕ/сут
1 р/сут в течение 10 сут, 2—3 курса с интервалом 7 сут или 3 млн МЕ/сут 2 р/нед в течение 3—6 мес в зависимости от эффективности терапии (схема применения зависит от конкретного ЛС) или
Интерферон альфа-Zb в/м 3 млн
МЕ/сут 2 р/нед в течение 3—6 мес в зависимости от эффективности терапии или Интерферон гамма п/к
100 000 МЕ/сут 1 р/сут в течение 10 сут, 2—3 курса с интервалом 7 сут или Лейкинферон в/м 10 000 МЕ/сут
2 р/нед, всего 10 инъекций. При хронической форме с тенденцией к генерализации, а также при при острой и подострой формах саркомы Капоши проводят 3—4 курса цитостатической терапии в год. При этом одновременно применяют 2 цитостатика и 1 ГКП, а также препарат интерферона. Реже интерферон используют в интервалах между курсами.
Монотерапию препаратами интерферона проводят у больных пожилого возраста с хронической формой саркомы, протекающей с поражением внутренних органов; кроме того, монотерапия целесообразна при наличии только небольших очагов поражения на коже.
Тактика ведения больных с иммуносупрессивным типом саркомы Капоши заключается в уменьшении дозы иммуно-супрессивных препаратов, используемых с целью лечения системных заболеваний или для предотвращения отторжения трансплантанта. Применение проспидия хлорида в обычной дозе (или проспидия хлорида в сочетании с одним из препаратов интерферона) на фоне снижения дозы иммуносупрессантов позволяет снизить активность заболевания, уменьшить размеры очагов поражения и достичь относительно стойкой ремиссии:
Проспидия хлорид в/м или в/в
50 мг/сут (дозу постепенно увеличивают до 150—200 мг/сут) 1 р/сут до достижения курсовой дозы 6 г.
При иммуносупрессивной саркоме, развившейся после аллотрансплантации органа, снижают дозу иммуносупрессивных препаратов и назначают повторные курсы проспидия хлорида; следует помнить, что иммунопрепараты при этой форме иммуносупрессивной саркомы Капоши противопоказаны.
Показания к проведению лучевой терапии:
• тенденция к увеличению, слиянию и изъязвлению опухолевых элементов;
• подошвенно-ладонный вариант саркомы Капоши с множественными сосудистыми кровоточащими элементами;
• наличие очагов поражения, располагающихся на подошвах и других участках кожи, часто подвергающихся трению или травмированию.
Обычно применяется короткодистан-ционная рентгенотерапия (1,5—2 г/сут в течение 5 сут, интервал 2 сут, на курс 15—20 г). Через 2—3 нед при необходимости лечение может быть продолжено до суммарной дозы 30 г.
При наличии больших опухолей размером более 4—5 см, тенденции к слиянию элементов, а также локализации очагов поражения на конечностях может быть использована дистанционная гамма-терапия как наиболее технически доступный вид лучевой терапии. Облучение проводится 5 р/нед, разовые дозы составляют 2 г, суммарная доза за 10 сеансов — 20 г. В течение 2 нед после этого происходит уменьшение размера и эпителизация изъязвленных опухолей. Затем облучение при необходимости может быть продолжено до суммарной дозы около 30 г.
При обширных сливных очагах поражения размером 10—30 см и более, особенно при их локализации на туловище, целесообразно облучение при помощи бетатрона. Преимущество данного метода заключается в селективном воздействии на кожу, благодаря чему уменьшается риск лучевого поражения подлежащих здоровых тканей и внутренних органов. Разовые и суммарные очаговые дозы аналогичны таковым при дистанционной гамма-терапии.
Лучевая терапия может проводиться как на фоне химиотерапии, так и в интервалах между курсами лекарственного лечения.
Больные саркомой Капоши нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. Им необходимо соблюдать режим труда, противопоказана работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, способствующая нарушению кровообращения в конечностях. При тяжелом течении процесса, тенденции к диссеминации очагов поражения, а также в случае резистентности к проводимой терапии необходимо направлять больных на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения служит клиническое улучшение.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованное лечение чаще всего назначается при ошибочной постановке диагноза саркомы Капоши. Это имеет место при различных видах псевдосаркомы Капоши, саркоидозе, различных проявлениях красного плоского лишая и т.д. Грубейшей ошибкой является ампутация конечности.
Осложнения
и побочные эффекты

К побочным эффектам от использования цитостатиков и цитокинов относится возникновение аллергических реакций, как правило, требующее отмены препарата. На фоне лечения проспидия хлоридом в некоторых случаях развиваются парестезии, а также ощущение онемения концевых фаланг пальцев конечностей. Эти изменения носят преходящий характер и при уменьшении дозы препарата и частоты его введения бесследно исчезают. Применение циклофосфамида может приводить к выпадению волос. Рост волос после завершения цикла терапии через несколько месяцев полностью восстанавливается. На фоне лечения циклофосфамидом, винкристином, винбластином иногда отмечаются тромбоцитопения, лейкопения, эритропения. Возникновение этих симптомов требует уменьшения дозы препарата, частоты его введения, иногда отмены препарата и замены его на другой.

Прогноз
Наиболее злокачественным течением характеризуются острая и подострая формы классической саркомы Капоши (смерть наступает в течение 1—3 лет); при хронической форме течение более доброкачественное. Прогноз для жизни при эпидемической саркоме Капоши неблагоприятный, но если саркома служит единственным проявлением СПИДа, то продолжительность жизни более высокая. При иммуносупрессивной саркоме, развившейся после трансплантации, прогноз также неблагоприятный; саркома, возникшая на фоне иммуносупрессивной терапии, характеризуется более доброкачественным течением.