Микоз грибовидный

Микоз грибовидный — злокачественный процесс, в основе которого лежит прогрессирующая опухолевая пролиферация в дерме клеточных элементов кроветворной ткани, в частности Т-лимфоцитов (Т-клеточная лимфома). В течении выделяют 3 стадии (классическая форма), значительно реже болезнь может начинаться с узловато-опухолевых проявлений с последующими постмикотическими высыпаниями или без них (обезглавленная форма). Выделяют также эритродермическую форму, которая (как и обезглавленная) отличается более злокачественным течением.

Лечение проводят в зависимости от стадии болезни. В I стадии (эритематозной) — общеукрепляющая терапия. Назначают калия арсенит по 2—3 капли 3 раза в сутки (1 мес.), через 3—4 нед. курс повторяют; на протяжении года проводят 5—7 курсов. Показана кислота аскорбиновая по 0,5 г 3 раза в день, витамины группы В (цианокобаламин по 500 мкг через день или 2 раза в неделю и др.). Иногда благоприятное действие оказывает бефунгин — внутрь по 15 мл 3 раза в день за 30 мин. до еды, разводят в 150 мл кипяченой воды (3— 5 мес.). Березовый гриб (чага) можно применять в виде настоя (в измельченном виде его заливают кипяченой водой 50—60 °С на 2 сут., отжимают через несколько слоев марли, принимают внутрь по 200 мл 1—3 раза в день; около 40 г гриба на стакан воды). При сильном зуде используют аминазин внутрь по 0,025 г, желательно на ночь.

В I стадии болезни нередко нет достаточных клинических данных (заболевание может напоминать парапсориаз, экзему и другие дерматозы) и гистопатологического обоснования, чтобы с уверенностью говорить о грибовидном микозе, поэтому назначать кортикостероидные и цитостатические препараты («тяжелая артиллерия») нецелесообразно. Массивная терапия не оправдана, так как снижает иммунологическую защиту и тем самым ускоряет онкогенез (В. Thiers, 1982).

Во II (инфильтративно-бляшечной) и III (опухолевой) стадиях назначают преднизолон по 25—40 мг/сут., после достижения эффекта дозу постепенно снижают до 10—5 мг/сут.; в период ремиссии препарат можно отменить. Показаны также дексаметазон, триамцинолон и другие кортикостероидные препараты в эквивалентных дозах. В сочетании с небольшими дозами кортикостероидных гормонов (10—15 мг преднизолона и др.) применяют цитостатические препараты (изолированное их использование часто менее эффективно). Проспидин назначают, начиная с 0,05—0,06 г/сут. внутривенно, через 2—5 дней дозу увеличивают до 0,1 г/сут., ежедневно; на курс 3—4 г (его можно также вводить в крупные опухоли). Эмбихин вводят внутривенно по 5—6 мг 3 раза в неделю; на курс 0,04—0,12 г (8—20 вливаний). Новэмбихин назначают по 6 мг внутривенно (1-е вливание), на 2-е и 3-е введение — 7 и 8 мг, далее — по 9 мг/сут. через день; на курс 10—15 вливаний (в зависимости от лечебного эффекта и переносимости). Метотрексат применяют внутрь, внутримышечно или внутривенно по 0,05 г 1 раз в 5 дней; на курс 0,3—0,4 г. Дипин вводят внутривенно или внутримышечно по 30—40 мг 1 раз в 4—5 дней. После 3 инъекций дозу уменьшают до 20—5 мг; при значительном уменьшении числа лейкоцитов интервалы между инъекциями увеличивают; на курс 0,12—0,2 г. Циклофосфан назначают внутривенно, внутримышечно, внутрь по различным схемам: по 0,2 г/сут. ежедневно; по 0,4 г через день; по 1 г 1 раз в 5 дней или по 2—3 г 1 раз в 2—3 нед.; на курс 4—14 г. Хлорбутин (лейкеран) применяют внутрь по 2—10 мг/сут. ежедневно, курс лечения 3—6 нед. (0,2—0,4 г препарата); не назначают ранее чем через 1,5—2 мес. после лечения другими цитостатическими препаратами (или после лучевой терапии). Фосфемид вводят по 5—10 мг внутримышечно 1 раз в 2—4 дня (15—20 инъекций); при использовании препарата в сочетании с кортикостероидами курсовую дозу уменьшают на 1/2—1/4. Применяют и другие противоопухолевые и цитостатические препараты — сарколизин, допан, фотрин, фопурин, тиофосфамид (по рекомендуемым инструкциями схемам).

Эффективен аурантин, который назначают внутривенно по 500— 750 мкг 1 раз в 2—4 дня; на курс 4000—10 000 мкг, лечение повторяют через 2—4 нед. Иногда используют вещества растительного происхождения, оказывающие противоопухолевое действие; розевин (винбластин), колхамин (омаин) и др.

В некоторых случаях лечение начинают со средних доз кортикостероидных препаратов, через несколько дней присоединяют цитостатические средства. В. Г. Коляденко и соавторы (1983) рекомендуют комплексное лечение грибовидного микоза миелосаном (1-й день — 2 таблетки в сутки, 2-й день — 3 таблетки, в последующие 10 дней — 4 таблетки в сутки), преднизолоном (40 мг/сут.), калия оротатом (3 таблетки в сутки), настойкой элеутерококка.
А. А. Каламкарян, Я. Ф. Кутасевич (1986) наиболее эффективными считают следующие 2 схемы комплексного лечения. 1-й комплекс (действует более мягко): проспидин 100 мг/сут. внутримышечно ежедневно (на курс 3—4 г), винкристин 1 мг/м2 1 раз в неделю (4 нед.), преднизолон 30 мг/м2 в сутки (2 нед.), затем дозу снижают на 1 таблетку в день (интервал между курсами 4 нед.). 2-й комплекс (более интенсивный): циклофосфан 0,6 г/м2 1 раз в неделю— в 1-й и 8-й день лечения внутримышечно (ослабленным и пожилым больным недельную дозу вводят в 2 приема — в 1-й и 4-й день недели), винкристин 1— 1,2 мг/м2 1 раз в неделю (1-й и 8-й день лечения внутривенно), преднизолон 30 мг/м2 внутрь ежедневно (10 дней), затем дозу снижают (интервал между курсами 2 нед.). Присоединение блеомицина (15— 30 мг внутримышечно в 4-й и 11-й день лечения) повышает терапевтическую эффективность комплекса. При достижении полной ремиссии после 1—2 циклов лечения проводят еще 3—4 аналогичных цикла для закрепления результатов (лучше амбулаторно, что уменьшает вероятность инфицирования пиококками от других больных). Продолжительность периода для 1-го комплекса — между 2—3 циклами 4 нед., между последующими — 2—3 мес.; для 2-го комплекса — между 2—3 циклами 2 нед., затем 4 нед. В межкурсовой период назначают тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, кислоту аскорбиновую в средних дозах, антиоксиданты (токоферола ацетат, эссенциале), по показаниям — стимуляторы лейкопоэза (пептоксил), декарис.

В лечении грибовидного микоза с поверхностными бляшечными элементами иногда используют гризеофульвин. Рекомендуют назначать кислоты 13-цисретиноевую (К. Thomsen, 1984), фолиевую внутрь по 10—20 мг 3 раза в день одновременно с цианокобаламином внутримышечно.

На отдельные участки (бляшечная, опухолевая стадия) проводят рентгенотерапию (в комплексе с кортикостероидными, цитостатическими препаратами) 1 раз в неделю по 26—39 мкл/кг; на курс 206— 310 мкл/кг. Менее эффективна радиотерапия. Отдельные опухоли удаляют хирургическим путем. При поверхностных поражениях иногда применяют Букки-терапию. В ранней стадии болезни рекомендуют ПУВА-терапию (делать с осторожностью под тщательным клинико-лабораторным наблюдением за больными). Больным с Т-клеточным инфильтратом кожи (обладает высокой фоточувствительностью) советуют проводить фотохимиотерапию; лечение нецелесообразно у больных, имеющих узлы на коже, неэпидермотропный инфильтрат из лимфобластов, дегенерирующих гистиоцитов и фибробластов (Н. С. Потекаев, И. П. Приколаб, 1987).

Благоприятные результаты отмечены от внутриочагового введения интерферона 3 раза в педелю (J. M. Wolff, 1985). Местно используют мази с кортикостероидными (можно также вводить в очаги поражения), противозудными, цитостатическими (30—50 % проспидиновая мазь на отдельные элементы) препаратами, 10 % линимент дибунола. Некоторые элементы можно смазывать водными растворами цитостатических препаратов или с добавлением димексида (2:1), ежедневно 17-25 раз). Для предупреждения вторичной инфекции используют фукорцин.

По показаниям назначают противомикробные, противогрибковые средства (не следует применять тетрацнклины, угнетающие миелопоэз, способствующие развитию кандидоза).

В начальной стадии заболевания, особенно при эритродермической форме, показаны общие ванны (37 °С) с калия перманганатом. Сероводородные, радоновые, серные ванны при II—III стадиях болезни противопоказаны, так как они могут усугубить процесс.

При распаде опухолей назначают симптоматическое лечение (противомикробные, регенерирующие средства).
Санаторно-курортное лечение грибовидного микоза II—III стадии противопоказано; при I стадии допускается умеренное воздействие климатических факторов.

После достижения клинической ремиссии больные амбулаторно получают поддерживающую терапию (назначают 2—3 раза в неделю небольшие дозы кортикостероидных гормонов в течение 3—4 мес.; проводят 2 раза в год противорецидивное лечение проспидином (на курс 2 г) в сочетании с кортикостероидными препаратами). Противопоказаны нервно-психические и физические перегрузки; питание больных должно быть полноценным.

Лечение грибовидного микоза приводит в лучшем случае к временной ремиссии, задерживает эволюцию болезни, то есть продлевает жизнь больного (без рационального лечения обычно наблюдается неуклонное прогрессирование). Поэтому важно рационально лечить больных в начальной стадии заболевания, продолжительность которой определяет длительность жизни больных. Прогрессирование процесса иногда можно замедлить (даже на долгие годы) путем назначения общеукрепляющих средств, витаминов, без сильнодействующих препаратов (Н. Gougerot, 1957, наблюдал развитие опухолевой стадии после радиотерапии эритематозных очагов). Больных генерализованными формами грибовидного микоза целесообразно лечить в онкологических учреждениях. Показаны диспансерное наблюдение, трудоустройство.

Актуальность рекомендуемых методов лечения кожных болезней может меняться.

Источник: Лечение заболеваний кожи / Кулага В. В., Романенко И. М.— К.: Здоровья, 1988