Гонококковая инфекция

В России пик заболеваемости гонореей пришелся на 1993 г. (230,9 на 100 тыс. населения). Отмеченное с этого времени снижение уровня заболеваемости нельзя считать истинным. На это, в частности, указывает соотношение больных гонореей и сифилисом (1:2,4 вместо 6:1—8:1). У мужчин случаи гонореи выявляются почти в 2 раза чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что инфицирование у мужчин, как правило, приводит к появлению субъективных симптомов, служащих причиной обращения к врачу. У женщин гонорея обычно протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями, поэтому выявляется лишь во время профилактических осмотров или при возникновении осложнений.
Классификация
По МКБ-10:
• гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез;
• гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез;
• гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов;
• гонококковая инфекция глаз;
• гонококковая инфекция костно-мышечной системы;
• гонококковый фарингит;
• гонококковая инфекция аноректальной области;
• другие гонококковые инфекции (сепсис, поражения кожи, абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония).

Этиология

Возбудителем гонококковой инфекции является Neisseria gonorrhoeae — грамотрицательный аэробный неподвижный диплококк размером от 1,25 до 1,6 мкм, имеющий форму кофейных зерен с обращенными внутрь вогнутыми сторонами. Характерным отличием N. gonorrhoeae при микроскопическом исследовании окрашенного препарата служит его внутриклеточное расположение. Описаны L-формы N. gonorrhoeae, для культивирования которых требуются особые условия. Реверсия L-форм возбудителя в исходную форму может вызвать рецидив гонорейной инфекции. В настоящее время во всех регионах мира отмечается увеличение числа штаммов N. gonorrhoeae, продуцирующих р-лактамазу, обусловливающую устойчивость возбудителя к пенициллинам. В России в 1999 г. по результатам проведенных исследований установлено, что в Смоленской области уровень лекарственной устойчивости штаммов N. gonorrhoeae оказался сопоставим с таковым в развивающихся странах Юго-Восточной Азии: 78% выделенных культур N. gonorrhoeae были устойчивы к пенициллину, 96% — к тетрациклину.

Клинические признаки и симптомы болезни

Патогенез
Инфицирование происходит при половом контакте с больным гонореей. Возможно инфицирование новорожденного при прохождении через родовые пути матери, больной гонореей, а также при прямом контакте. Крайне редко инфицирование детей происходит при несоблюдении правил личной гигиены (от больных, осуществляющих уход за детьми).
Продолжительность инкубационного периода составляет от 1 сут до 1 мес (в среднем 5—7 сут) и зависит от времени, необходимого для инвазии N. gonorrhoeae в субэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции.
Возможно лимфогенное и гематогенное распространение возбудителя с поражением различных систем и органов. В результате перенесенной гонорейной инфекции специфический иммунитет не развивается, поэтому возможно неоднократное повторное инфицирование (необходимо различать реинфекцию и рецидив заболевания для определения тактики ведения больного).
Клинические проявления гонококковой инфекции зависят от формы заболевания (неосложненная, осложненная) и локализации процесса (генитальная, эктрагенитальная, диссеминированная).
К неосложненным формам гонореи нижних отделов мочеполовой системы относятся, в частности, уретрит, цистит, цервицит, вульвовагинит. Основными клиническими симптомами служат:
• дизурия;
• боль в нижней части живота;
• гнойно-слизистые или гнойные выделения из мочеиспускательного канала, цервикального канала, влагалища;
• зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов.
При гонорейном цистите, в отличие от уретрита, симптомы более выражены, может наблюдаться гематурия, моча мутная во всех пробах. Кроме того, у женщин может определяться болезненность при бимануальной пальпации области мочевого пузыря. Уретрит протекает бессимптомно у 10% мужчин, цервицит — у 50% женщин. Вульвовагинит более характерен для девочек препубертатного возраста, беременных и женщин в климактерическом периоде.
К осложненным формам гонореи нижних отделов мочеполового тракта относятся абсцедирование периуретральных и придаточных желез, гонококковый эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, простатит, эпидидимит, орхит.
Абсцедирование периуретральных и придаточных желез может возникнуть при несвоевременной диагностике или неправильном лечении гонореи. Основные клинические проявления:
• гиперемия вокруг точечных устьев пара-уретральных желез (скеневских ходов);
• гнойное или слизисто-гнойное отделяемое из парауретральных желез при массаже со стороны уретры;
• наличие псевдоабсцессов парауретральных желез со вскрытием через устья в уретру, влагалище;
• при поражении парауретральных ходов в крайней плоти или коже полового члена при пальпации обнаруживаются уплотнения в виде тяжей;
• при поражении желез мочеиспускательного канала (железы Литтре) или устьев заднепроходных пазух (морганиевы пазухи) могут наблюдаться осумкованные очаги величиной до вишневой косточки;
• при каверните возможно образование периуретральных абсцессов, которые вскрываются наружу, образуя уретральные свищи, или в просвет уретры.
Клинические проявления других осложнений зависят от локализации, распространенности и степени выраженности воспалительного процесса. Степень тяжести варьирует от бессимптомного течения до выраженного нарушения функции жизненно важных систем и органов.
К экстрагенитальным формам относятся поражение глаз, ротоглотки, аноректальной области.
Основные клинические симптомы гонококкового поражения глаз:
• гиперемия, отечность конъюнктивы;
• светобоязнь, гноетечение, слезотечение;
• язвенное поражение роговицы. Основные клинические симптомы гонококкового фарингита:
• гиперемия и отечность задней стенки глотки, миндалин;
• болезненное глотание.
У большинства больных гонококковый фарингит протекает бессимптомно.
Основные клинические симптомы гонорейной инфекции аноректальной области:
• зуд, жжение в заднем проходе;
• гнойные выделения в каловых массах;
• болезненность акта дефекации;
• гиперемия, отечность, трещины в складках наружного сфинктера;
• остроконечные кондиломы. Воспалительный процесс, как правило, развивается в нижнем отделе прямой кишки (3—4 см над наружным сфинктером) и у большинства больных протекает бессимптомно.
К диссеминированным формам гонококковой инфекции относится поражение костно-мышечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит) и других органов (менингит, сепсис, абсцесс мозга, эндокардит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, перигепатит, поражение кожи). Клинические проявления зависят от локализации, распространенности и степени выраженности воспалительного процесса в пораженных органах.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз гонококковой инфекции устанавливают на основании данных анамнеза и клинического обследования с обязательным подтверждением с помощью лабораторных методов. Лабораторные исследования:
• микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки (окраска по Граму) — выявление грамотрицательных диплококков с характерными для N. gonorrhoeae свойствами;
• бактериологическое исследование для выделения чистой культуры типичных грамотрицательных оксидазоположительных диплококков.
У девочек препубертатного возраста, у женщин в климактерическом периоде и при подозрении на гонококковый фарингит показано обязательное проведение бактериологического исследования.
При необходимости для уточнения степени выраженности, локализации и распространенности воспалительного процесса могут использоваться вспомогательные методы функциональной диагностики. Пациентов с гонореей следует обследовать на другие инфекционные болезни передаваемые половым путем.

Дифференциальный диагноз заболевания

Дифференциальный диагноз проводят с урогенитальным хламидиозом, кандидозом, трихомониазом, бактериальным вагинозом, неспецифическими воспалительными мочеполовыми инфекциями.

Лечение

До начала лечения следует рекомендовать проведение серологического обследования на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С. Половые партнеры, с которыми больной, имеющий клинически выраженные признаки гонореи, имел половые контакты в течение последних 14 сут, подлежат обследованию и лечению. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все его половые партнеры за последние 60 сут. До проведения контрольного обследования при всех формах половых контактов рекомендуется использовать презерватив.
Средством выбора служат антибиотики, активные в отношении N. gonorrhoeae.
Неосложненные формы гонореи нижних отделов мочеполового тракта, аноректальная гонорея, гонококковый фарингит
Основные лекарственные средства:
Цефтриаксон в/м 250 мг однократно. Альтернативные лекарственные средства:
Ципрофлоксацин внутрь 500 мг однократно или Офлоксацин внутрь 400 мг однократно или
Спектиномицин в/м 2,0 г однократно или
Цефодизим в/м 500 мг однократно.
Осложненные формы гонореи нижних отделов мочеполового тракта, гонорея органов малого таза и других мочеполовых органов, диссеминированные формы гонококковой инфекции
При осложненных и диссеминированных формах гонококковой инфекции лечение рекомендуется проводить в стационаре. Основные лекарственные средства:
Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 г 1 р/сут, до истечения 24—48 ч после исчезновения клинических проявлений. Альтернативные лекарственные средства:
Спектиномицин в/м по 2,0 г 2 р/сут, до истечения 24—48 ч после исчезновения клинических проявлений или
Цефотаксим в/в по 1,0 г 3 р/сут, до истечения 24—48 ч после исчезновения клинических проявлений или Ципрофлоксацин в/в по 500 мг 2 р/сут, до истечения 24—48 ч после исчезновения клинических проявлений. После отмены в/в или в/м терапии и при наличии клиниколабораторных показаний лечение продолжают по следующей схеме:
Офлоксацин внутрь по 400 мг 2 р/сут или
Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 р/сут.
Длительность общего курса лечения составляет 14 дней. Пролонгирование лечения должно быть строго аргументировано.
При гонококковой инфекции у беременных лечение проводят на любом сроке; противопоказано использование тетрациклинов, фторхинолонов, аминогликозидов.
Гонококковая инфекция глаз
Цефтриаксон в/м 1,0 г однократно.
Гонококковая офтальмия новорожденных
Цефотаксим в/м 100 мг/кг однократно или
Цефтриаксон в/в или в/м 25—50 мг/кг (не более 125 мг) однократно. Необходимо обследование и лечение матери и ее полового партнера.
Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных
Серебра нитрат, 1% водный раствор, по 2—3 капли в каждый глаз, однократно сразу после рождения.
Гонококковая инфекция у детей
(при массе тела < 45 кг) Основные лекарственные средства:
Цефтриаксон в/м 125 мг однократно. Альтернативные лекарственные средства:
Спектиномицин в/м 40 мг/кг (не более 2,0 г) однократно. При массе тела > 45 кг лечение проводят по схемам для взрослых (с учетом противопоказаний к назначению препаратов).
Осложнения неонатальной гонококковой инфекции
Основные лекарственные средства:
Цефтриаксон в/в или в/м 25—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут (при менингите не менее 10—14 сут).
Альтернативные лекарственные средства:
Цефотаксим в/в по 25 мг/кг 2 р/сут, 7 сут (при менингите не менее 10—14 сут).
Профилактика гонококковой инфекции у новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей
Цефтриаксон в/м 25—50 мг/кг (не более 125 мг) однократно. При невозможности обследования на Chlamydia trachomatis с целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции дополнительно присоединяют ко всем указанным схемам:
Азитромицин внутрь 1,0 г однократно или
Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Клинико-лабораторная оценка эффективности терапии проводится через 2 и 14 дней после завершения лечения. Критериями излечения служат отсутствие субъективных и объективных признаков воспаления, отрицательные результаты лабораторных методов исследования.
При рецидиве гонореи необходимо проведение бактериологического исследования с определением чувствительности возбудителя.
возникновение рецидива кандидозного вульвовагинита.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании антибиотиков возможно развитие аллергических реакций, фотосенсибилизации   (фторхинолоны),

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение антибактериальных препаратов, обладающих низкой активностью в отношении N. gonorrhoeae (пенициллины, сульфаниламиды, тетрациклины). Необоснованное назначение препаратов, воздействующих на иммунологическую реактивность макроорганизма (при отсутствии показаний).

Прогноз

При своевременном выявлении и адекватном лечении прогноз благоприятный.