Эффективность системной терапии онихомикоза Тербизилом

В настоящее время терапия онихомикоза заключается в системном приеме противогрибковых препаратов. Как известно, наиболее часто в микологической практике используются итраконазол и тербинафин. Эффективность обоих препаратов высока. Вместе с тем практикующие врачи-микологи вынуждены констатировать, что, применяя эти современные противогрибковые препараты, достичь излечения онихомикоза в 100% случаев зачастую не представляется возможным. Отсутствие успеха в лечении онихомикоза может быть обусловлено целым рядом причин. Как правило, это происходит при использовании схем интермиттирующего приема антимикотиков (в частности, пульс-терапии). Мы уже сообщали в предыдущих работах о возможности присутствия патологического гриба в тканях дистальной фаланги пальца, включая секвестры и каналы кости [1]. Именно в периоды отсутствия приема препарата между пульсами находящийся в соединительной ткани и костном мозге возбудитель остается свободным от губительного воздействия противогрибкового препарата, который сохраняется в это время лишь в кератин-содержащих структурах (кожа и ногти). К сожалению, и непрерывная, адекватная терапия не всегда приводит к микологическому излечению онихомикоза. Неудачи и рецидивы после традиционного лечения онихомикоза могут быть связаны в данном случае с формированием дерматофитомы [2]. Как известно, дерматофи-тома представляет собой сферическое или овальное образование, содержащее жизнеспособный гриб и располагающееся в пораженной ногтевой пластине или в толще рогового слоя подногтевого эпидермиса. По мнению Burkhart и соавт., поверхность дерматофитомы покрыта пленкой, состоящей из микроорганизмов, продуцирующих внеклеточные полисахариды [3]. Последние, в свою очередь, обусловливают резистентность патогенного гриба к антимикотическим препаратам. Существует и первичная резистентность некоторых штаммов гриба Trichophyton rubrum. Так, по данным Mukherjee и соавт., у больного после безуспешной терапии тербинафином были исследованы образцы ногтевой пластины, выделен возбудитель и изучена чувствительность последнего к препарату [4]. Минимальная ингибирующая концентрация тербинафина для выделенных штаммов гриба Tr. rubrum составляла почти 4 мкг/мл (для обычных штаммов — 0,0002 мкг/мл). Аналогичная ситуация порой возникает и с другими противогрибковыми препаратами (итраконазол, кетоконазол). Вместе с тем высокая эффективность и надежный профиль безопасности тербинафина позволяют рассматривать этот препарат в качестве средства выбора в лечении дерматофитийного онихомикоза. Наш опыт и данные литературных источников подтверждают этот тезис, поскольку микологическое излечение грибковых поражений ногтевых пластинок при использовании тербинафина достигает 97% [5].
Сравнительно недавно на российском фармацевтическом рынке появился новый системный противогрибковый препарат, действующим веществом которого является тербинафина гидрохлорид — Тербизил («Гедеон Рихтер»). Тербизил обладает существенными преимуществами перед используемыми ранее аналогичными средствами — низкая стоимость препарата и удобная фасовка (28 таблеток по 250 мг в упаковке). В целях изучения эффективности и переносимости Тербизила при онихомикозе нами было проведено лечение 25 больных, страдающих этим заболеванием. Под наблюдением находились 25 больных онихомикозом (18 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 28 до 63 лет. Давность заболевания колебалась от 1 года до 30 лет. Поражение ногтевых пластин стоп было у всех больных; у одного пациента наблюдалось также вовлечение в патологический процесс 7 ногтей кистей. У всех 25 больных были поражены ногтевые пластины первых пальцев стоп. У 2 больных был латеральный тип онихомикоза, у 4 — дистально-латеральный и у 19 — тотальный. Ногти остальных пальцев были поражены в различных сочетаниях. Среди сопутствующих заболеваний встречались следующие: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, артрит, хронический холецистит, ишемическая болезнь сердца. Диагноз онихомикоз подтверждался микроскопическим методом исследования. 9 больных ранее получали противогрибковую терапию, которая включала наружные антимикотики (7 больных) и системные препараты кетоконазол и итраконазол (2 больных). Лечение последним препаратом проводилось не в полном объеме. Все больные получали Тербизил ежедневно по 250 мг в течение 3 месяцев с осмотром каждые 2 недели и под контролем ежемесячных исследований клинического и биохимического анализов крови. При анализе биохимических показателей крови больных до и после приема Тербизила никаких отклонений выявлено не было. Таким образом, можно заключить, что прием Тербизила в течение 3 месяцев при лечении онихомикоза по стандартной схеме не оказывает значимого влияния на функциональное состояние печени. Контроль микологического излечения осуществлялся дважды — сразу после окончания терапии и через 3 месяца после ее завершения. Так, непосредственно после окончания терапии из 25 больных, принимавших Тербизил, у 11 патогенные грибы обнаружены не были, у 14 больных был получен положительный результат. Данное обстоятельство не является поводом к продолжению приема препарата вплоть до полного отрастания здоровой ногтевой пластины. Дело в том, что тербинафин накапливается и сохраняется в ногтевой пластине на протяжении почти 32 недель после прекращения его приема, что было установлено многочисленными исследованиями [6]. Именно поэтому при проведении контрольного микроскопического исследования через 3 месяца после окончания терапии у 24 больных патогенные грибы обнаружены не были. Таким образом, клиническое и микологическое излечение наступило у 96% наблюдавшихся нами больных.
Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что применение Тербизила представляется высокоэффективным, безопасным и экономичным методом лечения онихомикоза.

Литература
1. Пархоменко Ю.Г., Потекаев Н.Н., Потекаев Н.С., Лысенко В.И. Гистопатология дерматофитийного онихомикоза. Архив патологии, 2001; 4: 51—54.
2. Потекаев Н.Н. Распространенные дерматофитии в Российской Федерации (особенности эпидемиологии, патогенеза, клиники и терапии). Докт. дисс. М., 2001; 245 с.
3. Burkhart C.N., Burkhart C.G., Gupta A.K. Dermatophytoma: Recalcitrance to treatment because of existence of fungal biofilm. J Am Acad Dermatol. 2002; 47 (4): 629—631.
4. Mukherjee P.K., Leidich S.D., Isham N. et al. Clinical Trichophyton rubrum strain exhibiting primary resistance to terbinafine. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47 (1): 82—86.
5. Скрипкин Ю.К., Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Кубанова А.А. Системные антимикотики в лечении руброфитии. Клин. фармакол. терапия, 1994; 1: 79—81.
6. Roberts D.T. The clinical efficacy of terbi-nafine in the treatment of fungal infections of the nails. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy 1997; 8 (787): 299—312.